Miejscowość i data: ……………………..
Sklep internetowy: www.jafra.com.pl
Nazwa: PHU A-A JAFRA
Adres: 71-122 Szczecin, ul. Witkiewicza 17c
NIP: 852-116-15-08
REGON: 810654795
Dane Konsumenta
Imię i nazwisko: ……………………………….. ………………………………..………………………
Adres: ………………………………….………………………………………………………………….
Telefon/e-mail: ………………………………….………………………………………………………..
Nr zamówienia: ………………………………….……………………………………………………….
Nr konta: ………………………………….……………………………………………………………….
Informacje o produktach
Nawa produktu/ów:
………………………………….……………………………………………………………….
………………………………….……………………………………………………………….
………………………………….……………………………………………………………….
………………………………….……………………………………………………………….
Data zakupu: ………………………………..
Wartość zakupionego produktu/ów: ………………………………..
Forma zapłaty: ………………………………..
Data otrzymania produktu/ów: ………………………………..
Oświadczenie kupującego
Niniejszym oświadczam, że odstępuję od umowy zawartej na odległość. W związku z tym proszę o
dokonanie zwrotu wpłaconej przeze mnie należności na wskazany powyżej numer konta
bankowego.
………………………………..
podpis Kupującego